编者按：近日，赵勇博士围绕智齿创作了系列作品，在朋友圈和微博发布后，引起了大家的热情关注，即日起本号持续连载，希望赵博士的观点看法，对朋友们有所裨益。

背景

人类恒牙列最后萌出来的一颗大牙是第三磨牙。萌出时间大约在20岁左右，这是个体智慧倍增的时期，于是，这颗大牙也享受到了智慧的美誉，成了百姓熟知的智慧牙。

人类演化的过程，伴随众多器官机能的进化与退化。比如，我们人类大脑在数十万年中，重量成倍增加，人类变得越来越聪慧的进化过程，同时又是人的四肢和体能，头面部发挥咀嚼功能的颌骨、肌肉、甚至牙齿等器官组织，渐渐退化的过程。

拿头面部颌骨来说，人类颌骨退化的速度比牙齿数目减少的退化速度来得更快。现阶段我们人类颌骨体积减小退缩，导致嘴唇后缩，智慧齿常常没有足够的空间正常萌出。

部分萌出或完全埋伏在牙龈和颌骨内的智齿，常引发感染疼痛，顶歪已经萌出的前牙，导致牙齿排列不齐，咬合错乱。

智齿是不是都需要拔除呢？

回答：不是。

尽管临床上很多智慧齿都需要拔除，我们还是需要针对每个人的情况，经过专业分析，再做决定。

案例

这是十二年前接诊的案例。从初诊检查到开始治疗，稍微有些一波三折。

患者主诉：左上大牙咬合痛一月。

就诊前已在外院检查，得知左上有智齿阻生，要求拔除智慧牙。检查发现：左上第二磨牙松动一度，全景片显示左上智齿前倾阻生于第二磨牙牙根的后方。推测咬合痛就是因为智齿挤压前方的第二磨牙，导致这颗牙咬合升高，出现咬合早接触所致。患者咬合痛明显，拔牙意愿强烈。

问题

1）拔哪颗牙呢？

如果直接拔掉智齿，左上第二磨牙咬合痛症状一定会很快缓解。可是牙齿松动的情况能不能改善？能够改善多少？

2）左上第二磨牙牙根远中骨吸收，拔除阻生智齿后能不能骨重建？

3）左上第二磨牙牙根远中骨吸收得不到改善的概率有多大？这些问题事关这颗牙未来的使用寿命。如果骨重建希望不大，那么拔掉看起来长得好好的这颗左上第二磨牙就是首选。

4）关于智齿，位置不正，几乎完全埋藏在牙槽骨内。如果拔除左上第二磨牙后，智齿能自动萌出吗？多久才能正常萌出？这关系到整个疗程的安排，时间过久，比方说两年以上，还要考虑对颌牙左下第二磨牙的稳定性。患者能接受吗？

诸如此类问题，难以一一列举。

解法

综合评估后，我建议：

1）拔除左上第二磨牙，保留阻生智齿。
2）择期用正畸的方法牵引扶正智慧齿。

启示

第二磨牙拔除后，咬合痛数天后消除。半年后，智慧齿牙冠露出牙龈，开始片段弓正畸。历时9个月，完成正畸治疗，扶正智齿。长期效果可期，治疗非常成功。

启示之一，对医护：
颠覆既有认知，需要全方面的专业基础和实践经验的支撑。
拔智齿的方法看起来既治标（咬合痛），又治本（肇事者是智齿）。可是已经出现27#根周骨吸收，如果采用牙周治疗方案，疗效不一定好，还要增加手术次数和相关费用。选择保留第二磨牙，后续的不可控因素更多。
为此，主治医生需要从学科正确的逻辑来主导行为，独立思考，不人云也云。
清晰确定什么是更优化的“标本兼治”？

启示之二，对患者：
患者已经决定希望拔除智齿，意愿明确。这种情况劝说拔除另外一颗左上第二磨牙，沟通难度更大。毕竟任何一种医疗方案都是利弊兼有的。
医患双方的充分信任与理解，是任何医疗行为的关键。案例能够成功实施，得益于医者的觉察和推理以及患者的理解和信任，缺一不可。

启示之三，关于牙周膜：
根周牙周膜状况，是未来成骨的保障。我们有牵引牙体冠向成骨的临床经验，尽管27#根周骨水平已经吸收到根尖。智齿牵引萌出的过程，最后牙槽嵴达到了与邻牙26#一致的良好状态。健康牙周膜是正畸的基础，又是该例牙周骨组织恢复正常的前提。
相反，左上第二磨牙正是因为牙周膜状况堪忧，虽然排列位置极佳，还是考虑拔除。

类似案例，可以举一反三

 

 

 

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